智能审核：监控医生用药起步
养生之道网导读：由于医生处方行为的专业性极强，及其可能导致严重后果，因此对于医生处方行为必须监督已成为共识。然而，要有效监督，却还需各方积极探索。......
日前，一条消息引起了行业的广泛关注：据清华大学医院管理研究院杨燕绥教授透露，2016年底前，全国各地计划全面上线医保智能审核系统，医生不合理的开药行为将被禁止或警示。上线智能审核系统的直接原因是，老龄化及过度医疗造成医保基金逐渐不堪重负。去年，人力资源与社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。
任何权力一旦缺失监督，必然导致腐败，医生的处方行为亦然。由于医生处方行为的专业性极强，及其可能导致严重后果，因此对于医生处方行为必须监督已成为共识。然而，要有效监督，却还需各方积极探索。
实施监督成必然
人社部在今年2月发布消息称，目前，我国医保基金支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金穿底风险日益突出。公开资料显示，2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金收不抵支，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；在居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支。以老工业基地武汉为例，近年来，武汉医保基金每年超支10多亿元，不得不依靠财政补贴维持。
造成医保资金缺口的原因主要是人口老龄化和过度医疗。人口老龄化很易出现的结果是缴费人数减少、花钱人数增多；而过度医疗具有根深蒂固的体制性原因，由于财政仅占医院总收入的10%左右，多数公立医院难以根除以药养医和以检查养医。此外，医生薪酬大多不能体现其工作价值，以处方灰色收入养医生的现象普遍存在。
针对这一问题，去年11月，*卫计委等5部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。该意见称，当前医疗费用不合理增长突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等方面。因此，对医生的处方行为进行监控是必然的选择。
智能审核待发展
据杨燕绥教授介绍，智能审核即指依赖三大知识库(诊疗标准知识库、用药规则知识库、医保政策知识库)实现诊疗行为及财务行为电子化，支持全面、全程和实时监控与评价医疗服务行为的信息系统。智能审核系统具有事前引导医生、事中监控预警和事后责任追溯的功能，方便医生安心诊疗，无须背记很多医疗服务之外的规则。智能审核系统建设依赖三大路径：一是及时更新三个知识库的医生委员会及其工作机制；二是嵌入医疗保险监督机构的系统(软件和技术人员)；三是嵌入医疗机构的工作系统。
杨燕绥指出，必须引起注意的是，在完善医疗保险管理模式时，要分清公共服务购买和公共服务私营化两个问题。联合共建是通过购买服务强化政府的公共服务能力，委托商业保险经办意味着公共服务私营化。医疗保险基金能否转化为商业保险公司的收入和利润，商业保险公司能否走进医生工作站，并建立智能监控系统，这在全世界都没有先例，要十分谨慎。
有医生指出，目前研制和使用智能审核工具的机构主要是医疗机构和医疗保险机构之外的第三方机构。他们有医疗信息管理的发展战略、综合微利的经营策略、医生团队及工作机制，并具有与医疗保险机构合作的信誉，能不断完善知识库，具备配合医疗保险机构和医疗机构实施监督与服务的能力。从政府角度来看，由于财政约束、编制约束和薪酬约束，很难直接生产和维护智能审核系统，因此与优质的专业机构建立合作关系是智能审核处方的很优选择。
他山之石可攻玉
有医生告诉记者，临床医师对于智能审核系统还是有些担心的。因为临床诊疗太复杂，变数多多，医师们往往担心固定的系统能否真正监控好医生的处方。例如，对于脑出血、胰腺炎等一些严重急症患者，为了预防应激性溃疡，医生需要处方质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂，但并不能确定具体哪些情况可能发生应激性溃疡，因此都开具预防应激性溃疡的药物，这就有可能导致智能审核系统认为是过度用药。但如果不开预防应激性溃疡的药物，一旦发生溃疡出血，后果将十分严重。
*食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心医生康震向记者介绍说，作为近年来国内外医院药学领域的热门话题，药学监护(Pharmaceutical Care，简称PC)是医院实施医疗防治工作的重要一环，也是21世纪药剂科工作模式改革的一个重要方面。药师在监护患者的用药过程中，很大程度上可以有效地防止医生大处方和患者滥用药品的现象，帮助医院和社保控制医保费用的迅速增长。
从药物经济学角度看，药师在医疗保险中具有很大的社会价值和经济价值。药师由于可以及时与患者和医生沟通，因此能更好地针对复杂多变的病情来判断用药的合理性。国外商业医保在很大程度上依赖药师的临床药学监护，商业保险公司也会根据药师工作为合理使用保险费用所作的贡献而给予药师奖励，以鼓励其工作热情。
事实上，目前国内医院也开展了类似的尝试。据悉，南京鼓楼医院临床药学室有4台电脑远程“监控”全院医生使用抗菌药物的情况，由4名临床药师负责“监控”院内住院患者的用药医嘱，从选药、给药时机、用药疗程和联合用药指征等方面评价患者的用药合理性。一旦发现用药过量或用药不合理，屏幕上就会有相应提示，临床药师则会立刻打电话与医生沟通。以前住院患者的用药完全由医生说了算，现在需要经过临床药师的“处方审核”才行，医院每个月月末通过报表、信息平台等形式将临床药师的“监控”结果进行全院公布，报表数据会细到某个医生用了多少次抗菌药物，以及当月抗生素的使用强度是多少。对使用强度高的科室和医生，将进行重点点评。点评中发现的疑难病例用药评价，还将交由该院的医生评审组讨论审核。
